Ikterus Neonatorum

BAB II

KAJIAN TEORI

2.1              KONSEP DASAR IKTERUS NEONATORUM

2.1.1.      Pengertian Ikterus

Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan mukosa akibat penumpukan bilirubin. (Mansjoer Arif, 2000:503). Ikterus Neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi di banding orang dewasa normal. Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritrosit pada neonatus lebih lebih banyak dan usianya lebih pendek

1.      Ikterus fisiologis adalah :

a.       Ikterus yang timbul pada hari kedua atau ketiga lalu menghilang setelah sepuluh hari atau pada akhir minggu kedua.

b.      Tidak mempunyai dasar patologis.

c.       Kadarnya tidak melampaui kadar yang membahayakan.

d.      Tidak mempunyai potensi menjadi kern-ikterus.

e.       Tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.

f.       Sering dijumpai pada bayi dengan berat badan lahir rendah.

2.      Ikterus patologis adalah :

a.       Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama.

b.      Ikterus dengan kadar bilirubin > 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan atau > 10 mg% pada neonatus kerang bulan.

c.       Ikterus dengan peningkatan kadar bilirubin > 5 mg% per hari.

Ikterus baru dapat dikatakan fisiologis apabila sesudah pengamatan dan pemeriksaan selanjutnya tidah menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kern-icterus. Kern-icterus (ensefalopati biliaris) ialah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak.

2.1.2.      Etiologi

1.      Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena :

a.       Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek.

b.      Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) -> penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.

c.       Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim -> glukuronidase di usus dan belum ada nutrien.

2.      Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktor/keadaan:

a.       Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus, defisiensi G6PD, sferositosis herediter dan pengaruh obat.

b.      Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, infeksi intra uterin.

c.       Polisitemia.

d.      Ekstravasasi sel darah merah, sefalhematom, kontusio, trauma lahir.

e.       Ibu diabetes.

f.       Asidosis.

g.      Hipoksia/asfiksia.

h.      Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik.

2.1.3.      Faktor resiko

Faktor resiko untuk timbulnya ikterus neonatorum adalah :

1.      Faktor Maternal.

a.       Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani).

b.      Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh).

c.       Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.

d.      ASI

2.      Faktor perinatal

a.       Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis).

b.      Infeksi (bakteri, virus, protozoa).

3.      Factor neonates.

a.       Prematuritas.

b.      Faktor genetic.

c.       Polisitemia.

d.      Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol).

e.       Rendahnya asupan ASI.

f.       Hipoglikemia.

g.      Hipoalbuminemia

2.1.4.      Patofisiologi

Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit. Bilirubin mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah itu perlahan-lahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu.

1.      Ikterus fisiologis

Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum, namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. Kadang dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin terkonyugasi < 2 mg/dL.

Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain. Sebagai contoh, bayi prematur akan memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai beberapa minggu. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. Faktor yang berperan pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik.

Gambar berikut menunjukan metabolisme pemecahan hemoglobin dan pembentukan bilirubin.

2.      Ikterus pada bayi mendapat ASI ( Breat milk jaundice ).

Pada sebagian bayi yang mendapat ASI eksklusif, dapat terjadi ikterus yang yang berkepanjangan. Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor tertentu dalam ASI yang diduga meningkatkan absorbsi bilirubin di usus halus. Bila tidak ditemukan faktor risiko lain, ibu tidak perlu khawatir, ASI tidak perlu dihentikan dan frekuensi ditambah.

Apabila keadaan umum bayi baik, aktif, minum kuat, tidak ada tata laksana khusus meskipun ada peningkatan kadar bilirubin.

2.1.5.      Gejala Dan Tanda Klinis

            Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala:

1.      Dehidrasi

a.       Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)

2.      Pucat.

a.       Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.

3.      Trauma lahir

            Trauma lahir adalah trauma pada bayi yang diterima dalam atau karena proses kelahiran. Istilah trauma lahir digunakan untuk menunjukkan trauma mekanik dan anoksik, baik yang dapat dihindarkan maupun yang tidak dapat dihindarkan, yang didapat bayi pada masa persalinan dan kelahiran. Trauma dapat terjadi sebagai akibat ketrampilan atau perhatian medik yang tidak pantas atau yang tidak memadai sama sekali, atau dapat terjadi meskipun telah mendapat perawatan kebidanan yang terampil dan kompeten dan sama sekali tidak ada kaitannya dengan tindakan atau sikap orang tua yang acuh tak acuh. Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.

4.      Pletorik (penumpukan darah)

a.       Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK.

5.      Letargik dan gejala sepsis lainnya.

6.      Petekiae (bintik merah di kulit)

a.       Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis

7.      Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

a.       Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati.

8.      Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa).

9.      Omfalitis (peradangan umbilikus).

10.  Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid).

11.  Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus).

12.  Feses dempul disertai urin warna coklat

a.       Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.

2.1.6.      Batasan – Batasan Ikterus

1.      Ikterus Fisiologis

Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut :

a.       Timbul pada hari kedua-ketiga

b.      Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan.

c.       Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari

d.      Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %

e.       Ikterus hilang pada 10 hari pertama.

f.       Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu.

2.      Ikterus Patologis / Hiperbilirubinemia

Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus bila tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.

3.      Kern Ikterus

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah, dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.

2.1.7.      Jenis – Jenis Ikterus Menurut Waktu Timbulnya

1.      Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama

Ikterus yang terjadi 24 jam pertama sebagian besar disebabkan oleh :

a.       Inkompatibilitas darah Rh, ABO, atau golongan lain

b.      Infeksiintra uterine

c.       Kadang – kadang karena defisiensi enzim G-6-PD

2.      Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir

a.       Biasanya ikterus fisiologis

b.      Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain

c.       Defisiensi enzim G-6-PD atau enzim eritrosit lain juga masih mungkin.

d.       Policitemi

e.       Hemolisis perdarahan tertutup* (perdarahan subaponerosis, perdarahan hepar, sub capsula dll)

3.      Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama

a.       Sepsis

b.      Dehidrasi dan asidosis Defisiensi G-6-PD

c.       Pegaruh obat-obatan

d.      Sindroma Criggler-Najjar, sindroma Gilbert

4.       Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya

a.       Ikterus obtruktive

b.      Hipotiroidisme

c.       Breast milk jaundice

d.      Infeksi

e.       Hepatitis neonatal

f.       Galaktosemia.      

2.1.8.      Penilaian

            Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dalam cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah. Ada beberapa cara untuk menentukan derajat ikterus yang merupakan resiko terjadinya kern-ikterus, misalnya kadar bilirubin 1 dan 2, atau secara klinis (Kramer) dilakukan dibawah sinar biasa (day light)

Penilaian Ikterus menurut Kramer

Daerah	Luas Ikterus	Kadar Bilirubin
1	Kepala dan leher	5 mg%
2	Daerah 1 + badan bagian atas	9 mg%
3	Daerah 1, 2 + badan bagian bawah dan tungkai	11 mg%
4	Daerah 1, 2, 3 + lengan dan kaki di bawah dengkul	12 mg%
5	Daerah 1, 2, 3, 4 + tangan dan kaki	16 mg%

2.1.9.      Penanganan

1.      Ikterus Fisologis

Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut:

a.       Minum ASI dini dan sering

b.      Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO

c.       Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning).

Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4,5 mg/dL dapat digunakan sebagai faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi

cukup bulan sehat pada minggu pertama kehidupannya. Hal ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar.

2.      Tata Laksana Awal Ikterus Neonatorum ( WHO )

a.       Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat.

b.      Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis

c.       Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs :

1.      Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar.

2.      Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar

3.      Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan.

d.      Tentukan diagnosis banding

3.      Mencegah terjadinya kern-ikterus

a.       Dalam hal ini yang penting adalah pengamatan yang ketat dan cermat perubahan peningkatan kadar bilirubin bayi baru lahir, khususnya ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis yaitu :

1.      Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama.

2.      Ikterus dengan kadar bilirubin > 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan atau > 10 mg% pada neonatus kerang bulan

3.      Ikterus dengan peningkatan kadar bilirubin > 5 mg% per hari.

4.      Mengatasi hiperbilirubinemia

a.       Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fitoterapi

b.      Tranfusi darah tukar, dengan indikasi :

1.      Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek ≥ 20 mg%.

2.      Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3 – 1 mg% per jam.

3.      Anemia berat pada bayi baru lahir dengan gejala gagal jantung.

4.      Kadar Hb tali pusat < 14 mg% dan Uji Coomb direk positif.

Pedoman pengelolaan ikterus menurut waktu timbulnya dan kadar bilirubin (modifikasi dari Maisels 1972)

Bilirubin	< 24 jam	24-26Jam	49-72jam	>72 jam
< 5 mg%	Pemberian makanan dini
5-9 mg%	Terapi sinar bila hemolisis	Kalori cukup
10-14 mg%	Transfusi tukar* bila hemolisis	Terapi sinar
15-19 mg%	Transfusi tukar*	Transfusi tukar* bila hemolisis	Terapi sinar+	+
>20 mg%	Transfusi tukar+

*Sebelum dan sesudah transfusi tukar à beri terapi sinar

⁺ Bila tidak berhasil ­à transfusi tukar

Bilirubin < 5 mg% selalu observasi

Bilirubin > 5 mg% penyebab ikterus perlu diselidiki.

2.1.10.  Bagan Penanganan Ikterus Bayi Baru Lahir

Tanda-tanda	Warna kuning pada kulit dan sclera mata (tanpa hepatomegali, perdarahan kulit, dan kejang.
Kategori	Normal	Fisiologik				Patologik
Penilaian
-    Daerah ikterus (rumus Kramer) -    Kuning hari ke: -    Kadar bilirubin	1 1-2 ≤ 5 mg%	1 + 2 >3 5-9 mg%	1 sampai 4 >3 11-15 mg%			1 sampai 5 >3 >15-20 mg%		1 sampai 5 >3 >20 mg%
Penanganan
Bidan atau puskesmas	Terus diberi ASI	-   Jemur di matahari pagi jam 7-9 selama 10 menit -   Badan bayi telanjang, mata ditutup. -   Terus beri ASI -   Banyak minum			-   Rujuk ke  rumah sakit -   Banyak minum
Rumah sakit	Sama dengan di atas	Sama dengan di atas		Terapi sinar	Terapi sinar
				-   Periksa golongan darah ibu dan bayi -   Periksa kadar bilirubin
		Nasehat bila semakin kuning, kembali				Waspadai bila kadar bilirubin naik >0,5mg/jam Coomb’s test